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Ce formulaire spécimen vous permet de déclarer un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il vous est remis par l'employeur ou la CPAM/MSA. Consultez les fiches pratiques pour connaître les démarches à effectuer.
Ce formulaire permet aux professionnels de santé de récapituler les soins et fournitures après un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il permet aussi à la victime de bénéficier d'un remboursement à 100 % des frais médicaux par l'Assurance Maladie.
Assurés : obtenir et télécharger un formulaire de l’Assurance Maladie à partir du site ameli.
Ce document est rempli par la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et par les professionnels de santé. Il permet de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, et de déclarer les actes et les prestations servies.
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de...
Le formulaire cerfa n°11383*02, disponible en téléchargement ci-dessous, est remis à la victime par l’employeur qui établit en parallèle la déclaration d’accident du travail via la « Feuille d’accident de travail ou de maladie professionnelle ».
Elle doit être présentée systématiquement au praticien qui dispense les soins, ou le cas échéant à l’hôpital, ainsi qu’à l’auxiliaire médical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au biologiste chaque fois qu’une ordonnance est exécutée.
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