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3 sept. 2015 · Ce formulaire permet aux professionnels de santé de récapituler les soins et fournitures après un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il permet aussi à la victime de bénéficier du tiers payant sans frais d'avance.
Ce formulaire spécimen vous permet de déclarer un accident du travail ou une maladie professionnelle. Il vous est remis par l'employeur ou par la CPAM ou la MSA.
Assurés : obtenir et télécharger un formulaire de l’Assurance Maladie à partir du site ameli.
Le formulaire cerfa n°11383*02, disponible en téléchargement ci-dessous, est remis à la victime par l’employeur qui établit en parallèle la déclaration d’accident du travail via la « Feuille d’accident de travail ou de maladie professionnelle ».
Ce document est rempli par la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et par les professionnels de santé. Il permet de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, et de déclarer les actes et les prestations servies.
Ce formulaire est utilisé pour déclarer un accident du travail, une maladie professionnelle ou une rechute. Il contient les informations sur la victime, l'employeur et le praticien, et doit être envoyé à l'organisme de sécurité sociale.
No 11383*02 (Art. L 441.5, R 441.8 et R.441.9 du Code de la se´ curite´ sociale) 1/2 commune commune commune nom de l'organisme adresse code de l'organisme gestionnaire numéroAT/MP (à remplir par l'organisme gestionnaire en cas de renouvellement ou de rechute) DIAD SPECIMEN
