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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 12504*10. Autre numéro : S3711k. Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf. Ce formulaire permet de demander la complémentaire...
- cerfa Demande de Complémentaire santé solidaire
Avec la Complémentaire santé solidaire : vous ne payez plus...
- Formulaires en ligne - Fiche du formulaire n°12504*10
Numero Cerfa : 12504*10. Validité : Ce formulaire est...
- cerfa Demande de Complémentaire santé solidaire
Ce formulaire vous permet de demander la Complémentaire santé solidaire, une aide financière pour les frais de santé. Vous devez renseigner la composition de votre foyer, vos ressources et vos aides, selon les conditions et les plafonds annuels.
- Avec la Complémentaire santé solidaire :
- Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
- S3711j
- Vous-même
- Sa nationalité : française européenne* autre
- (y compris les bénéficiaires du RSA jeune)
- VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
- au
- Prénom :
- BON A SAVOIR :
- Cochez les cases en fonction de votre situation
- Non
- ZZZ FRPSOHPHQWDLUH VDQWH VROLGDLUH JRXY IU "
- ZZZ FRPSOHPHQWDLUH VDQWH VROLGDLUH JRXY IU "
- Personnes du foyer (y compris le demandeur) ayant choisi le même organisme :
- Nom et prénoms :
- DROITS A LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE
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vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, à l'hôpital, etc. . - vous bénéficiez de tarifs sans dépassement chez les médecins . - la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge. En fonction de vos ressources, une participation financière peut être due. Le mont...
Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous et les membres majeurs de votre foyer devez : bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou maternité en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France. avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fix...
NOTICE (suite) Toutes les autres ressources sont prises en compte. Pour certaines d'entre elles vous n'avez pas à en indiquer le montant dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, allocations chômage...). Votre caisse peut vérifier vos ressources auprès des banques, services fiscaux... Vous trouverez, ci-dessous des préci...
Vos nom et prénoms : (nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) Votre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : française européenne* autre Votre adresse : Code Postal : Commune : Si v...
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, . Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Slovénie, Suède et Suisse.
Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations. Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée.
Allocation aux adultes handicapés Allocation de solidarité aux personnes agées Allocation supplémentaire vieillesse Allocation supplémentaire invalidité
mois mois année année Vous Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS
Prénom : Veuillez nous fournir le(s) justificatif(s) suivant(s) 9RXV GHYH] SUpVHQWHU OHV RULJLQDX[ RX GHV SKRWRFRSLHV OLVLEOHV Nous nous réservons la possibilité de revenir vers vous si ces informations s'avèrent insuffisantes pour l'instruction de votre dossier. 2 3 LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE . Pour bénéficier de la Complémentaire ...
Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion à cette complémentaire pendant la durée de votre Complémentaire santé solidaire. Un courrier de demande de dispense à cette complémentaire est disponiblesur le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr Si les ...
Avez-vous actuellement un organisme complémentaire ? Oui
Bénéficiez-vous actuellement de la Complémentaire santé solidaire Non Oui Votre organisme figure-t-il dans la liste sur le site
Oui Non Quel organisme souhaitez-vous choisir pour la gestion de votre Complémentaire santé solidaire :votre caisse d'assurance maladie ou un organisme complémentaire figurant dans la liste sur le site
Organisme complémentaire figurant dans la liste Caisse d'assurance maladie Remplissez la rubrique
Si votre enfant est considéré fiscalement en garde alternée, cochez la case correspondante Disponible sur l'attestation papier qui accompagne votre carte Vitale
(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) Adresse : Code Postal : Commune : Adresse mail :
(A compléter par la caisse d'assurance maladie) sans participation financière du
Ce formulaire vous permet de demander la Complémentaire santé solidaire, une aide qui couvre vos dépenses de santé en fonction de vos ressources. Vous devez renseigner la composition de votre foyer, vos aides, vos ressources et votre situation professionnelle.
9 janv. 2024 · Téléchargez le formulaire cerfa 12504 (ou S3711k) pour faire votre dossier de complémentaire santé solidaire (CSS) par courrier. Consultez la liste des pièces à joindre et les conditions d'éligibilité à la CSS.
4 avr. 2023 · Numero Cerfa : 12504*10. Validité : Ce formulaire est valable à partir du 04/04/2023. Numéro complémentaire : Aucun numéro complémentaire. Finalité : Demande de Complémentaire santé solidaire....
22 mars 2023 · Trouvez les formulaires de demande et les documents pratiques pour la Complémentaire santé solidaire, une aide santé pour les personnes modestes. Accédez aux plafonds, montants, simulateurs et informations utiles.
Ce nouveau dispositif associe l’Urssaf, les Allocations familiales, l’Assurance retraite et l’Assurance Maladie, qui se mobilisent pour favoriser un meilleur accès aux droits, aux soins et aux aides sociales. En pratique, vous devez dans un premier temps répondre à un questionnaire unique en ligne.
